Gegevens vrouw
Roepnaam*:
Voorletter(s):
Meisjes achternaam*:
Getrouwde naam (indien van toepassing):
Geboortedatum (dd-mm-yyyy):
Geboorteland:
Telefoonnummer:
Mobielnummer:
E-mail*
Burgerlijke staat:
Godsdienst:
Etniciteit:
Beroep:
Fulltime of parttime: —Kies een optie— Fulltime Parttime
Hoogst genoten opleiding:
Gegevens Partner
Roepnaam:
Voorletter(s):
Achternaam:
Geboortedatum (dd-mm-yyyy):
Mobielnummer:
Etniciteit:
Beroep:
Fulltime of parttime: —Kies een optie— Fulltime Parttime
Hoogst genoten opleiding:
Algemene gegevens
Straat en huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Verzekering:
BSN:
Naam huisarts:
Naam apotheek:
Op welke manier ben je bij onze praktijk terecht gekomen:
Lengte:
Gewicht voor je zwangerschap:
Menstruele cyclus
Wat is de eerst dag van je laatste menstruatie geweest:
Was deze menstruatie normaal: —Kies een optie— Ja Nee
Indien nee reden waarom:
Is je cyclus regelmatig: (Ja, hoeveel dagen is je cyclus? Nee, Waar tussen varieerde je cyclus?)
Is je zwangerschap gepland: —Kies een optie— Ja Nee
Hoeveel maanden heb je er over gedaan om zwanger te raken:
Tot wanneer heb je anticonceptie gebruikt:
Welke anticonceptie heb je gebruikt:
Welke anticonceptie heb je gebruikt:
Wanneer heb je een zwangerschapstest gedaan:
Medisch Verleden
Heb je ooit blaasontsteking gehad: —Kies een optie— Ja Nee
Heb je ooit een vaginale schimmelinfectie gehad: —Kies een optie— Ja Nee
Heb je vaak onstekingen in je mond: —Kies een optie— Ja Nee
Heb je ooit een uitstrijktje laten maken: —Kies een optie— Ja Nee
Heb je ooit de waterpokken gehad: —Kies een optie— Ja Nee
Heb je weleens een herpesinfectie gehad: —Kies een optie— Ja Nee
Heb je ooit een bloedtransfusie gehad: —Kies een optie— Ja Nee
Heb je trombose of stollingsproblemen gehad: —Kies een optie— Ja Nee
Gebruik je foliumzuur: —Kies een optie— Ja Nee
Gebruik je medicijnen: —Kies een optie— Ja Nee
Indien ja, welke:
Ben je ooit geopereerd: —Kies een optie— Ja Nee
Indien ja, waaraan:
Heb je ooit te maken gehad met seksueel geweld: —Kies een optie— Ja Nee
Heb je ooit te maken gehad met huiselijk geweld: —Kies een optie— Ja Nee
Ben je ooit onder controle geweest van een psycholoog of psychiater: —Kies een optie— Ja Nee
Indien ja, waarvoor:
Heb je allergieën?: —Kies een optie— Ja Nee
Indien ja, welke:
Rook je: —Kies een optie— Ja Nee Gestopt
Indien ja, hoeveel:
Heb je ooit drugs gebruikt of gebruik je het nu: —Kies een optie— Ja Nee
Indien ja, wanneer en wat:
Gebruik je alcohol buiten je zwangerschap: —Kies een optie— Ja Nee
Gebruik je alcohol nu je zwanger bent: —Kies een optie— Ja Nee
Familiaire achtergrond
De volgende vragen betreft je hele familie en die van je partner.
Komen er in jullie famillie aangeboren afwijkingen voor: —Kies een optie— Ja Nee
Indien ja, welke aandoening:
Komen er in jullie familie nog andere erfelijke ziektes voor: —Kies een optie— Ja Nee
Indien ja, welke:
Zijn er baby's dood geboren of gestorven na de bevalling: —Kies een optie— Ja Nee
Indien ja, is de reden hiervan bekend:
Komt er op dit moment tuberculose voor in de familie of vriendenkring: —Kies een optie— Ja Nee
Vragen over de familie van de zwangere
Deze vragen betreffen je ouders, broers en zussen en kinderen hiervan.
Komen er in je familie trombose of stollingsproblemen voor: —Kies een optie— Ja Nee
Indien ja, bij wie:
Komt er suikerziekte in je familie voor: —Kies een optie— Ja Nee
Indien ja, bij wie:
Komt er hoge bloeddruk in je familie voor: —Kies een optie— Ja Nee
Indien ja, bij wie:
Komt er schildklierafwijkingen in je familie voor: —Kies een optie— Ja Nee
Indien ja, bij wie:
Vragen voor je partner
Heb je weleens een herpes infectie gehad: —Kies een optie— Ja Nee
Ben je gezond: —Kies een optie— Ja Nee
Indien nee, wat heeft je partner:
