Gefeliciteerd je bent zwanger!

Je komt binnenkort voor de intake op onze praktijk.

Om je zwangerschap goed te kunnen begeleiden, hebben wij gegevens van je nodig. Via dit zwangerschapsformulier kun je deze gegevens al aan ons doorgeven.

Tijdens de intake lopen wij al deze gegevens met je door. Verder is er natuurlijk ook voldoende ruimte voor je vragen.

Wil je dit zwangerschapsformulier minimaal 3 dagen voor de afspraak via de mail aan ons verzenden.

Als je het formulier (in het geheel of sommige delen), om welke reden dan ook, liever niet invult is dat natuurlijk geen enkel probleem! We zullen tijdens de eerste controle alles uitgebreid met je doornemen en bespreken.

Het kan zijn dat je je afvraagt waarom we zoveel dingen willen weten of waarom bepaalde vragen gesteld worden. Uiteraard kunnen we dit aan jullie uitleggen tijdens de eerste controle. Ook moeten we sommige antwoorden van jullie hebben voor landelijke registratie, Registratie van gegevens informatie voor zwangeren.

Gegevens vrouw

Gegevens Partner

Algemene gegevens

Menstruele cyclus

Ja Nee Ja Nee

Medisch Verleden

Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Gestopt Ja Nee Ja Nee Ja Nee

Familiaire achtergrond

De volgende vragen betreft je hele familie en die van je partner. Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee

Vragen over de familie van de zwangere

Deze vragen betreffen je ouders, broers en zussen en kinderen hiervan. Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee

    Vragen voor je partner

Ja Nee Ja Nee

Prenataal Onderzoek

Indien je mogelijk prenataal onderzoek naar je ongeboren kind wilt verrichten, kun je alvast informatie doorlezen op de website, omtrent de onderzoeken. Tijdens de eerste controle komen wij hier op terug en zul je verdere informatie van ons ontvangen, ook kun je dan je vragen hierover aan ons stellen.

Bedankt voor het invullen van de vragenlijst, we zien je graag binnenkort op de praktijk.